昆卫函〔2025〕214号

张琼兰委员：

您提出的《关于促进昆明市基层医疗卫生慢性病管理优质发展的建议》提案收悉，现答复如下：

一、 基本情况

昆明市高度重视基层医疗卫生服务体系建设，着力提升基层包括慢性病健康管理在内的医疗卫生服务能力，自2009年实施国家基本公共卫生服务项目以来，慢性病健康管理就一直是基层医疗卫生服务机构的重点工作之一，高血压、糖尿病患者等重点服务人群在基层医疗卫生服务机构能享受到健康管理、长处方服务。2024年，全市高血压患者任务指标完成率103.98%，高血压患者基层规范管理服务率92.28%、管理人群血压控制率89.08%；糖尿病患者任务指标完成率106.06%，糖尿病患者基层规范管理服务率91.52%、管理人群血糖控制率76.17%。同时，将基层慢性病患者作为家庭医生签约服务重点对象，2024年，全市高血压患者签约43.14万人，签约率99.39%，履约率99.71%；糖尿病患者签约15.06万人，签约率98.69%，履约率99.62%。通过实施国家基本公共卫生服务项目和开展家庭医生签约服务，全市基层慢性病健康管理服务水平得到提升。

二、 建议办理情况

（一）关于加强基层医疗卫生机构慢性病管理能力建设方面

1. 持续提升基层医疗卫生机构服务能力。一是深入开展“优质服务基层行”活动暨创等达标工作，以评促建，提升基层医疗卫生机构服务能力，截至2024年底，全市共有38家乡镇卫生院（社区卫生服务中心）达到国家推荐标准，100%的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）达到国家基本标准以上；二是全市共16家乡镇卫生院（社区卫生服务中心）通过社区医院创建评审，创建为社区医院；三是1277家村卫生室，均完成标准化建设。基层医疗卫生服务能力得到强化，进一步筑牢服务网底。

2. 加大资金投入，推动项目建设。近年来，市级层面积极争取中央、省级项目资金，用于支持基层医疗卫生机构项目建设，其中，为有效提升基层慢性病健康管理能力：一是2018—2024年共建成142家基层慢性病管理中心、82家基层心脑血管救治站，并按基层慢性病管理中心10万元/家、基层心脑血管救治站40万元/家标准予以各基层医疗机构补助，基层医疗卫生机构慢性病管理及心脑血管急救应急处置能力显著提高；二是2024年争取省级资金1800万元，用于基层标准化慢性病诊疗专科建设，共完成60家慢性病诊疗专科建设，并按每家30万元的标准予以补助，2025年计划完成22家基层慢性病诊疗专科建设，推动基层慢性病的诊疗和管理趋于规范；三是2024完成45家基层中医康复科建设，2025年计划完成13家基层中医康复科建设，进一步提升基层中医和康复服务能力；四是落实基本公共卫生服务项目补助资金，及时足额将项目中央、省级补助下达各县（市）区，2025年已提前下达中央、省级补助资金63203万元至各县（市）区，同时按照医疗卫生领域财政事权和支出责任划分足额预算2025年市级补助资金4753.88万元，有效保障全市基本公共卫生服务项目工作开展。

3. 开展技能培训，提升基层卫生人员服务能力。以补短板为目标，以提高基层医疗卫生服务能力为重点，每年开展基层卫生人才能力提升培训工作，从全市乡镇卫生院和社区卫生服务中心、村卫生室遴选骨干全科医生5名、骨干人员20-50名、乡村医生100-150名开展培训，重点加强常见病、多发病的诊疗能力和实操能力、慢性非传染性疾病的规范化管理能力、中医适宜技术等方面培训，通过理论学习和临床实践，不断提升基层卫生人员服务能力。

4. 促进优质医疗资源下沉，畅通绿色转诊通道。2023年昆明市人民政府印发《昆明市推动基层卫生家庭医生签约服务高质量发展三年行动方案（2023—2025年）的通知》（昆政办函〔2023〕24号）文件，对全市家庭医生签约服务工作高位统筹谋划，进一步健全工作机制。市卫生健康委根据方案，结合工作实际制定《关于贯彻落实昆明市推动基层卫生家庭医生签约服务高质量发展三年行动方案（2023—2025年）的工作措施》，统筹市级、县级医院医师下沉，为签约居民提供优质服务，2024年累计统筹692名二级、三级医院医生下沉基层医疗机构。市卫生健康委草拟了《关于进一步规范昆明市医疗机构双向转诊管理工作的通知》，明确了各级各类医疗机构功能定位、双向转诊原则、上转指征、下转指征，对落实患者知情同意权、优化转诊服务、加强转诊管理等方面进行了进一步规范。目前，正在按程序征求有关单位意见，待相关程序完成后正式印发，为转诊工作提供制度保障。

（二）关于以慢性病全过程管理为抓手，打通“防、治、管、康”全过程方面

1. 市政府高位统筹，制定印发《昆明市防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》，建立慢性病等重大疾病联席会议制度，成立“管慢病”专项工作领导小组，各部门将慢性病防控融入日常工作协同推进，有效整合疾控机构、医疗机构、基层卫生服务机构医、防、管专业力量，打造全周期、全流程融合服务模式；昆明市以推进国家级、省级慢性病综合防控示范区创建为抓手，带动全市慢性病防控水平梯次提升；每年将慢性病综合防控重点任务纳入市对下年度目标考核，压紧压实职能部门和各辖区责任。

2. 筑牢“防、治、管、康”基础。一是基层依托已建成的基层慢病管理中心和慢性病诊疗专科开展早期筛查和干预做到主动“防”，依托基层慢病管理中心、基层心脑血管救治站实施有效“治”，以家庭医生签约服务为基础开展科学“管”，以中医、康复科建设为抓手，为慢性病患者全面“康”提供保障，实现慢病早发现、早预防、早控制，提升慢病管理质量；二是将慢性病防控工作经费纳入市、县政府年度预（决）算管理，及时拨付，专款专用；三是大力开展“健康昆明”行动，举办“全民健康生活活动周”，2024年同市教育局、市总工会、市民政局等6家单位联合印发《昆明市深入开展家庭医生签约服务政策宣传“六进”活动方案的通知》，组织开展家庭医生签约服务进机关、企业、社区、楼宇、乡村和学校“六进”和进两会等活动，让大卫生、大健康理念和健康的生活方式深入人心，筑牢“每个人都是自己健康的第一责任人”意识。

3. 优化基本公共卫生服务项目评价体系。在高血压、糖尿病患者健康管理中，除对目标任务完成情况、规范服务率完成情况进行考核评价外，还将管理人群血压控制率、管理人群血糖控制率纳入评价范畴，既重视工作完成的数量，更重视工作完成的质量。

4. 医保协同，防治慢性病。一是参保的慢性病患者可办理慢特病待遇，医保药品目录、诊疗项目目录内，符合慢性病病种范围内的药品、诊疗费用纳入医保慢性病待遇享受范围。参保人持二级及以上医院、主治及以上医生临床诊断确诊为相关病种的诊断资料（病情诊断证明、出院证、出院记录、 出院小结等其中一种），前往医保经办窗口或授权许可的定点医疗机构服务窗口办理登记备案，也可通过“云南医保”小程序提交相应资料办理；二是分步部署医保服务终端设备和结算系统，重构市、县区、乡镇（街道）、村（社区）四级医保经办服务网络，推进昆明市医保服务向乡村两级延伸，将医保经办管理服务延伸至“服务末梢”，大力提升村一级医保服务能力，打造高效便民的医保服务网络。让参保群众不出村就可享受到便捷的医保服务。截至目前，已完成1388台医保服务终端设备的全面安装，进一步拓展了参保人的医保结算点位；三是通过昆明医保微信公众号、官方网站、政务新媒体平台等，定期发布慢性病医保政策解读文章、视频，内容涵盖政策要点、办理流程、报销比例等，以及在医保经办服务大厅、医院、社区卫生服务中心、药店 等地张贴宣传海报、摆放宣传手册，组织工作人员现场讲解政策，答疑解惑，宣传医保慢性病政策。

（三）关于创新发展，统筹推进基层医疗卫生慢性病管理数字资源开发利用方面

正如您提到的，基层医疗卫生机构各业务信息系统相互独立，缺少能够协同全业务过程管理的信息系统，信息化建设滞后与数据孤岛已成为制约慢性病全病程闭环管理的问题短板。目前，昆明市慢性病数据主要集中于省级统一建设的基本公共卫生服务管理系统、妇幼健康平台等系统中，为打通医疗机构、公共卫生服务机构以及各系统之间的数据壁垒，昆明市卫生健康委开展了以下两方面工作：一是下发《关于进一步规范县域基本公共卫生数据与诊疗服务数据对接工作的通知》，各县（市）区卫生健康局可结合本辖区卫生健康信息化建设实际，由县域医共体信息平台或各医疗卫生机构的诊疗服务信息系统与基本公共卫生服务信息系统进行对接，推动县域医疗信息与基本公共卫生资源有效融合，实现数据上下贯通和业务协同；二是2020年开始，积极谋划建设昆明市全民健康信息平台，平台建成后将可以实现慢性病数据的互联互通、数据共享以及大数据开发应用，项目建设前期工作已顺利完成，但因资金匮乏，项目建设一直未能进一步推进，加之国家卫生健康委关于信息化建设工作的顶层设计原则由各级筹建改为国家、省级统建，市、县级应用，后续将按照上级工作部署要求，推动慢性病管理数字资源互通共享、开发利用工作。

下一步，我们将持续深入开展基本公共卫生服务和家庭医生签约服务，推进慢性病健康管理走深走实，提升群众在健康服务中的可及性和获得感，为“健康昆明”建设作出积极贡献。

感谢您对昆明市卫生健康工作的关心和支持。

昆明市卫生健康委员会

2025年6月27日