昆卫〔2019〕25号
各县（市）区卫生健康局、各开发（度假）园区社会事业局，委直属各医院，市卫生信息中心，市审批管理的各医疗机构：
为规范医疗机构医疗执业行为，维护医疗服务市场正常秩序，保障医疗服务质量和医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》 和《云南省医疗机构不良执业行为记分管理暂行办法》等相关法律、法规及规章，结合本市实际，我委制定了《昆明市医疗机构不良执业行为记分管理暂行办法》。现印发给你们，请遵照执行。
昆明市卫生健康委员会
2019年5月15日
（此文件主动公开）
昆明市医疗机构不良执业行为记分管理
暂行办法
第一章 总 则
第一条 为加强医疗机构监督管理，规范医疗机构医疗执业行为，维护医疗服务市场正常秩序，增强医疗机构依法执业意识，保障医疗服务质量和医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗机构校验管理办法（试行）》、《医师执业注册管理办法》 和《云南省医疗机构不良执业行为记分管理暂行办法》、《护士条例》 、《医疗事故处理条例》等相关法律、法规、规章、规范性文件等的规定，结合本市实际，制定本暂行办法。
第二条 本办法适用于我市行政区域内由昆明市各级卫生健康行政部门管理的各级各类医疗机构的监管。
第三条 本办法所称医疗机构不良执业行为，是指医疗机构在医疗、预防、保健等医疗执业活动中违反有关法律、法规、规章、诊疗护理规范及其他规范性文件和医疗诚信的行为。
第四条 各级卫生健康行政部门和卫生监督机构对各级各类医疗机构的日常监督频次每年应不少于2次，并将医疗机构不良执业行为记分作为其校验的重要依据之一。
第五条 各级卫生健康行政部门按照“谁发证、谁主管”的原则，对辖区内医疗机构不良执业行为进行记分管理。市卫生健康行政部门对各县（市）区卫生健康行政部门、各开发（度假）园区社会事业局的记分管理工作进行指导和监督。
第六条 各级卫生健康行政部门在下达《医疗机构不良执业行为记分通知书》15天内将记分通知书复印件移交涉事医疗机构发证机关备案。
第七条 不良执业行为记分结果作为卫生健康行政部门对医疗机构进行校验、绩效考核、等级评审、专科建设、评先评优、诚信建设等管理工作的重要依据。
第二章 记分管理
第八条 根据医疗机构不良执业行为的类别和情节，一次记分的分值为1分、2分、4分、6分、12分，共五个档次。具体记分标准见《昆明市医疗机构不良执业行为记分标准》，记分以《医疗机构不良执业行为记分通知书》形式通知医疗机构。
第九条 医疗机构不良执业行为记分以一年为一个记分周期。校验期为一年的医疗机构，从校验合格之日起一年为一个记分周期。校验期为三年的医疗机构，分三个记分周期，实行累计记分，记分从校验合格之日起开始计算。
第十条 各级卫生健康行政部门及卫生健康监督机构对医疗机构不良执业行为中的违法违规行为，在实行记分管理的同时依法予以行政处罚或行政处分，不能以记分替代行政处罚或行政处分。
第十一条 医疗机构在记分周期内，不良执业行为累积记分达到10分以上时（含10分），应作为监督管理的重点对象，各级卫生健康监督机构并以《加强医疗机构执业管理建议函》形式通知医疗机构。
第十二条 医疗机构在记分周期内，不良执业行为累积记分达到13分（含13分）以上时，取消该医疗机构本年度评优、评先、项目申请等资格，并对医疗机构进行公示、对医疗机构负责人进行诫勉谈话，责成医疗机构开展全员卫生法律法规培训。
第十三条 医疗机构有下列情形之一的，应当根据情况，给予1-6个月的暂缓校验期：（一）校验期为一年的医疗机构，一个记分周期累积记分值≥16分；（二）校验期为三年的医疗机构，在校验期内任何一个记分周期累积记分值≥16分，或记分周期累积记分值﹤16分，但校验期内累积记分值≥40分。
第十四条 受到暂缓校验处理的，记分周期相应延长至暂缓校验期满并再次校验合格之日。
暂缓校验期内，不设床位的医疗机构不得执业；设有床位的医疗机构不良执业行为累积记分超过6分的，认定其不能通过校验，注销其《医疗机构执业许可证》。
第十五条 医疗机构暂缓校验或者不能通过校验的，将对其法定代表人、负责人进行诫勉谈话、问责处理。如涉及等级医院（妇幼保健院）的，根据情况给予降级降等处理，且三年内不得申请等级医院评审。
记分实施
第十六条 卫生健康行政部门在监督检查中发现医疗机构存在不良执业行为时，经调查取证、医疗机构确认后，现场制作有关执法文书，下达监督意见，并在7个工作日内制作送达《医疗机构不良执业行为记分通知书》。医疗机构对不良执业行为拒绝确认的，由两名以上卫生健康行政执法人员在有关执法文书上说明医疗机构拒绝确认的原因，并签字即视为认定不良执业行为。如被记分医疗机构非本级卫生健康行政部门核发《医疗机构执业许可证》的，记分部门应在7个工作日内以书面形式告知其发证机关对其进行记分处理。
第十七条 医疗机构发生名称、地址等变更的，其不良执业行为记分周期不变，该周期内累积的记分继续有效。医疗机构发生合并的，合并前各医疗机构的记分应计入合并后的医疗机构，累积记分周期与合并后的医疗机构记分周期一致。
第十八条 一次监督检查中发现医疗机构存在两个及以上不良执业行为的，应当分别记分。
第十九条 医疗机构在收到卫生健康行政部门下达的《医疗机构不良执业行为记分通知书》后，如对该记分通知有异议，可在收到通知书后10 个工作日内向主管卫生健康行政部门提出书面申诉，逾期不提出申诉则视为认同本次记分。主管卫生健康行政部门应在收到书面申诉书后 10个工作日内进行复核并将复核结果书面通知申诉人。经复核需要更正记分的，实施记分的卫生健康行政部门应予以更正。
第二十条 医疗机构发生医疗事故，并经医疗事故技术鉴定为医疗机构承担责任的，负责组织鉴定的单位应在15个工作日内将《医疗事故技术鉴定书》抄送相关卫生健康行政部门。如鉴定结论日期已超出记分周期的，可纳入下一周期的记分。
第二十一条 各级卫生健康行政部门应当采取日常监管、专项督查和全面检查相结合的方式，建立本辖区医疗机构日常监督档案，依托审批校验、综合监督、运行评价、医院评审等，多措并举，加强对医疗机构的监督管理。发现不良执业行为要及时查处并汇总、记分。
第二十二条 医疗机构不良执业行为记分纳入各级卫生健康行政部门信息公开目录。由各级卫生健康行政部门定期收集相关部门数据，统计记分，按季度将医疗机构不良执业行为记分情况向社会公开，引导患者安全就医。
第二十三条 各级卫生健康行政部门要加强宣传、培训，增强医疗机构依法执业意识，督促医疗机构对照相关医疗卫生法律、法规和规章等要求积极查找、整改不良执业行为，主动消除不良执业行为隐患，规范执业行为。
附 则
第二十四条 在本办法实施后取得《医疗机构执业许可证》或者通过校验的医疗机构，其记分周期从取得《医疗机构执业许可证》或者通过校验之日起计算。在本办法施行之前已经取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，其记分周期从办法施行之日起到下次校验之日止。
第二十五条 《医疗机构不良执业行为记分通知书》等相关配套文书由省卫生健康行政部门统一制定，《昆明市医疗机构不良执业行为记分标准》由市卫生健康行政部门统一制定。
第二十六条 本办法和国家法律、法规和规定不一致时，以国家法律、法规和规定为准。
第二十七条 本办法由市卫生健康行政部门负责解释。
第二十八条 本办法自2019年6月15日起施行。
附件1
昆明市医疗机构不良执业行为记分标准
一、医疗机构有下列情形之一的，一次记：12分
（一）发生重大医疗质量安全事件及其他安全事故，造成严重不良后果或较大社会影响的；
（二）发生二级以上医疗事故，医疗机构负主要（完全）责任或被司法机关判处医疗事故罪的；
（三）发生突发公共卫生事件，未按有关法律法规及时采取有效措施，或者隐瞒、缓报、谎报造成不良影响的；
（四）发生重大灾害、事故、疾病流行或者其他突发事件，医疗机构及其（医务）卫生技术人员拒不配合政府相关部门开展流行病学调查和处理、不服从政府和卫生健康行政部门派遣的；
（五）违反医院感染管理有关规定，造成医疗机构内感染性疾病暴发、传播的；
（六）使用非法血源或非法开展采、供血活动的；
（七）不设床位的医疗机构，在接到暂缓校验通知后仍继续执业的；
（八）新审批的医疗机构，未完成卫生技术人员注册等事项就擅自开业的；
（九）未经批准，擅自开展人类辅助生殖技术或擅自设置人类精子库的；
（十）抗拒卫生健康行政部门监督执法或者拒不改正违法违规行为的；
（十一）发生核与辐射安全事故造成人员伤亡和财产损失的；
（十二）违反法律法规规定或不执行卫生健康行政部门的有关规定，造成特别恶劣社会影响的其他行为的；
（十三）违反《医疗技术临床应用管理办法》，使用国家禁止类医疗技术或未经卫生健康行政部门备案开展限制类医疗技术造成严重后果的。
二、医疗机构有下列情形之一的，一次记：6分
（十四）逾期不校验，仍从事诊疗活动的；
（十五）以雇佣“医托”谋取不正当利益的；
（十六）转让、出租、出借《医疗机构执业许可证》或借用、冒用其他医疗机构名义从事诊疗活动的；
（十七）将医疗机构的科室或者房屋出租、承包给非本医疗机构人员或其他机构，并以本医疗机构名义开展诊疗活动的；
（十八）公立医疗机构药品、已挂网高值医用耗材、乙类大型医疗设备采购不按规定通过省级集中招标采购平台进行的，药品购销不按规定实施“两票制”的；
（十九）超出核准的诊疗科目范围开展诊疗活动，累计收入3000元（不含3000元）以上的；
（二十）违反规定购买、保管、使用、销毁毒麻和精神类药品的；
（二十一）疏于管理，致使麻醉、精神药品流失的；
（二十二）未经批准开展非医学需要的胎儿性别鉴定及选择性别的人工终止妊娠手术或亲子鉴定的；
（二十三）未取得《母婴保健技术服务许可证》从事母婴保健技术服务的；
（二十四）批准开展人类辅助生殖技术的机构买卖配子、合子、胚胎、擅自进行性别选择及实施代孕技术，使用不具有《人类精子库批准证书》机构提供的精子，以及实施人类辅助生殖技术档案不健全等的；
（二十五）批准设置的人类精子库，采集精液前未按规定对供精者进行健康检查、提供未经检验的精子、以及向不具有《人类辅助生殖技术批准证书》的机构提供精子、擅自进行性别选择等的；
（二十六）遗弃患者，或因收费等原因延误急危重患者治疗并造成严重后果的；
（二十七）发生一、二级医疗事故，医疗机构负完全责任的；
（二十八）被卫生健康行政及卫生健康监督执法部门认定为“术中加价”、“虚假承诺”、“过度诊疗”、“医疗诈骗”等行为的；
（二十九）被医保部门处终止违规医疗机构服务协议，关闭医疗保险支付系统处理的；
（三十）未按核与辐射安全管理相关法律法规规定取得辐射安全许可证使用放射性同位素与射线装置及未落实相关管理制度、管理措施等规定,被相关行政主管部门行政处罚的；
（三十一）违反《医疗技术临床应用管理办法》，未经卫生健康行政部门备案开展限制类医疗技术的。
三、医疗机构有下列情形之一的，一次记：4分
（三十二）违反医疗卫生法律法规，受到3000元（不含3000元）以上罚款的；
（三十三）超出核准的诊疗科目范围开展诊疗活动，累计收入3000元（含3000元）以下的；
（三十四）使用一名非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的；
（三十五）擅自引进、开展需要许可或备案后方可实施的技术、项目（包括临床研究项目）的；
（三十六）未按《广告法》和《医疗广告管理办法》规定，违规发布医疗广告的；
（三十七）未经批准，擅自开展计划生育技术服务、助产技术、遗传病诊断、产前诊断技术、婚前医学检查等特殊准入项目的；
（三十八）医疗机构从业人员违反《医疗机构从业人员行为规范》，涉嫌犯罪移送司法机关依法处理的；
（三十九）医疗机构人员在采购和使用药品、耗材、试剂、设备过程中违规收受回扣的；
（四十）单位设置对内服务的医疗机构未经批准擅自向社会开放的；
（四十一）有隐匿、伪造病历资料（处方）或其他医疗文书以及出具虚假医学证明的行为的；
（四十二）违反国家有关法律法规，对传染病人没有及时进行登记、隔离、转诊、救治、报告，未按规定对医疗活动中使用的疫苗、菌毒种进行有效管理及未按规定报告在医疗活动中发现的突发公共卫生事件的相关信息的；
（四十三）使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、一次性医疗用品或者使用假劣、过期或失效药品以及违禁药品等行为，被药监等部门查处并反馈至卫生健康行政部门的；
（四十四）医疗机构未与有资质的处理单位签订医疗废弃物处置协议或协议不在有效期的;医疗废弃物未按照相关规定进行收集、贮存、处置的；医院污水处理不符合国家标准和规定的；
（四十五）未按核与辐射安全管理相关法律法规规定取得辐射安全许可证使用放射性同位素与射线装置及未落实相关管理制度、管理措施等规定,被相关行政主管部门责令整改的；
（四十六）发生三、四级医疗事故，医疗机构负完全责任的；
（四十七）发生一、二级医疗事故，医疗机构负主要责任的；
（四十八）被医保部门处中止违规医疗机构服务协议，暂停医疗保险支付系统六个月处理的。
四、医疗机构有下列情形之一的，一次记：2分
（四十九）医疗机构每床位配备卫生技术人员数未达到医疗机构基本标准的；
（五十）违反医疗卫生法律法规受到3000元以下罚款的；
（五十一）违反国家有关放射诊疗相关规定的；
（五十二）使用一名取得相应资格但未经注册或备案在本医疗机构的医师（含外籍医师）、护士从事诊疗、护理活动的；
（五十三）使用一名医学院校毕业未取得相应资格的人员或见习期人员独立从事诊疗活动的；
（五十四）使用一名未取得处方权或被取消处方权的医师开具处方的；
（五十五）使用一名未取得药学专业技术职务任职资格的人员从事处方调剂工作的；
（五十六）被其他管理部门认定为属于擅自提高收费价格、分解收费、重复收费等行为后，反馈至卫生健康行政部门的；
（五十七）未向卫生健康行政部门申请备案，擅自组织义诊活动（大型健康咨询、健康体检与疾病普查等）的；
（五十八）未按《消毒管理办法》、《医院感染管理办法》以及病原微生物实验室管理等法律法规开展工作，或使用未经国家有关部门准入的消毒剂、消毒器械等行为；或使用过期消毒剂的行为；
（五十九）未按规定向卫生健康行政部门报告发生的重大医疗过失和医院感染暴发事件的；
（六十）未按规定开展预检分诊、预防接种的；
（六十一）未按规定设置发热门诊、肠道门诊、感染性疾病科的；
（六十二）未取得《医疗机构制剂许可证》，擅自配制和使用自制医疗制剂的；
（六十三）违反临床用血有关规定的；
（六十四）违反诊疗护理常规及其他规范性文件，并造成损害后果的；
（六十五）未按规定在新、改、扩建一级、二级实验室时及时向卫生健康行政部门进行备案的；
（六十六）买卖、出借或转让标有本医疗机构标识的票据、病历、处方笺以及各种检查的报告单、医学证明等文书及药品分装袋、制剂标签等行为的；
（六十七）医疗机构擅自改变名称、主要负责人、类别、经营性质、床位数、地点、面积、布局及服务方式等核准登记项目，未向登记机关办理变更登记手续的；
（六十八）医疗机构的印章、银行帐户、牌匾、医疗文件和宣传材料中使用的名称与核准登记的内容不相符的；
（六十九）公示信息内容虚假的；
（七十）未经登记机关批准，医疗机构擅自停业的；
（七十一）发生三、四级医疗事故，医疗机构负主要责任的。
五、医疗机构有下列情形之一的，一次记：1分
（七十二）违规使用一名执业助理医师独立从事诊疗活动的（执业助理医师在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构中独立从事一般执业活动的除外）；
（七十三）使用一名卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动的；
（七十四）医疗机构或内设科室使用了不符合《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目，或未经卫生健康行政部门批准擅自改变名称的（国家另有规定的除外）；
（七十五）未按规定将《医疗机构执业许可证》、开诊时间、收费标准等信息公示于明显处的；
（七十六）在岗人员未按规定佩戴载有本人姓名、职务或者职称的胸牌工作的；
（七十七）开展诊疗活动中使用非本医疗机构标识的医疗文书的；
（七十八）未按《医师外出会诊管理暂行规定》派出或接收医师到医疗机构开展诊疗服务的；
（七十九）从事大型设备、压力容器、放射物质操作等特殊岗位工作人员不具备上岗资质的；
（八十）传染病登记薄、传染病报告卡及医学证明文书填写不规范，重要信息出现漏项、缺项的；
(八十一）未规定要求上报妇幼卫生监测信息，重要信息出现漏项、缺项或不清的；
（八十二）不配合卫生健康行政部门开展孕产妇死亡及儿童死亡调查的；
（八十三）医师未在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案，开具处方的；
（八十四）未按照规定向卫生健康行政部门报告医疗事故的；
（八十五）不配合卫生健康行政部门进行接待和处理投诉、信访等工作的；
（八十六）未按规定保存医疗文书的；
（八十七）未按要求开展医师定期考核工作，或在医师定期考核工作中弄虚作假的；
（八十八）发生医疗事故，医疗机构负次要责任的。
六、累计记分事项
医疗机构有记分标准第（三十四）、（五十二）、（五十三）、（五十四）、（五十五）、（七十二）、（七十三）项规定的情形，按每人次可累积记相应的分值。
医疗机构不良执业行为造成严重不良社会影响或隐匿、销毁不良执业行为证据的，卫生健康行政部门应当给予双倍记分。
附件2
医疗机构不良执业行为记分通知书（式样）
编号：（属地）医记+〔年份〕+序号
：
经查，你单位于 年 月 日存在
。
上述行为违反了《昆明市医疗机构不良执业行为记分管理暂行办法》 ，依据《昆明市医疗机构不良执业行为记分标准》 ，对你单位进行不良执业行为记分 分。截止目前，你单位已累计记分 分。
如你单位对本次记分有异议，可在收到本通知书10个工作日内向主管卫生健康行政部门提出书面申诉。
特此通知。
卫生健康行政部门名称（盖章）
年 月 日
经办人员签名： 年 月 日
医疗机构负责人签收： 年 月 日
备注：本通知书一式两份，一份留存《医疗机构不良执业行为记分档案》，一份交当事单位。
附件3
加强医疗机构执业管理建议的函（式样）
编号：（属地）医建+〔年份〕+序号
：
你单位因不良执业行为在本周期内累积记分已达 分以上。依据《昆明市医疗机构不良执业行为记分管理暂行办法》，你单位已作为卫生健康行政部门监督管理的重点对象。请切实加强管理，增强依法执业意识，规范执业行为，保障医疗质量和医疗安全。
记分周期累积记分值达到13分，将取消你单位年度评优、评先及项目申请资格，并对医疗机构负责人进行诫勉谈话，责成医疗机构开展全员卫生法律法规培训；记分周期累积记分值达到16分（或记分周期累积记分值﹤16分，但校验期内累积记分值≥40分），将给予你单位1-6个月的暂缓校验期。
卫生健康行政部门名称（盖章）
年 月 日
经办人员签名：______________ 年 月 日
医疗机构负责人签收：____________ 年 月 日
备注：本通知书一式两份，一份留存《医疗机构不良执业行为记分档案》，一份交当事单位。
附件4：
医疗机构不良执业行为记分统计表
